Технологические компании изначально специализировались на разработке таких продуктов, а то время как банки были заняты другими задачами, а сейчас либо покупают технологию, либо пытаются создать ее самостоятельно на примере действующих протоколов.
Например, сегодня крайне актуальна задача по шифровке данных, обеспечению их безопасности. Среди действующих решений практически обязательными стали 3-D Secure и Secure Socket Layer (SSL), но совсем не исключено, что со временем появятся и другие массовые инструменты, которые будут обеспечивать еще большую степень защиты информации.
Процессинговые центры
Процессинговые центры – это технологические компании, обрабатывающие платежи по банковским картам и другим платежным методам. Они являются связующим звеном между всеми участниками расчетов: банками, продавцами и покупателями. Цель – обеспечить бизнесу прием денежных средств на сайте или в магазине за доли секунд.
Построить клиринговый центр собственной платежной системы, которая обслуживала бы только клиентов в России — процесс дорогостоящий и долгий, от 6 до 12 месяцев. «Открытие клирингового центра — это дорогостоящий проект», — подтверждают в пресс-службе «Яндекс.Денег», не уточняя при этом детали.
Юрий Божор из банка «Открытие» говорит, что разовые затраты иностранных платежных систем на строительство процессинговых центров в России составят от $10 до $50 млн. «Деньги необходимо затратить на закупку и настройку «железа» и программного обеспечения. Технологии совершенно понятны, здесь вопрос чисто технический», — говорит он.
Как это работает
В отличие от коллег из «Яндекс.Денег», Божор считает, что процессинговый центр на территории России, который построила бы, например, Visa, мог бы решить проблему санкций. «Если ЦОД будет на территории России, управляться российским юридическим лицом, действующим по российскому законодательству и подконтрольным российским органам надзора, то любая команда извне может быть не исполнена. Особенно, если этот процесс будет описан в нормативных документах», — объясняет эксперт.
Для работы фирмы и ИП со своими счетами и контрагентами нередко используют систему Sberbank Business Online. После получения логина и пароля для входа клиенту необходимо выбрать один из следующих вариантов подтверждения совершаемых операций:
ЗАКОННОЕ СРЕДСТВО ПЛАТЕЖА — LEGAL TENDERТаким средством являются деньги, к рые должник может предложить кредитору в уплату долга, если она производится в надлежащее время и в надлежащем месте. Если кредитор отказывается принять З.с.п., это ведет к прекращению начисления… … Энциклопедия банковского дела и финансов
СРЕДСТВО ПЛАТЕЖА
При отсутствии автозаполнения делайте вывод, что система не распознала адресата. Вероятно, вы допустили ошибку и указали несуществующего получателя средств. Уточните данные, перепроверьте заполненную форму. Такие превентивные меры избавят вас от разбирательств, если деньги спишутся не по адресу.
Online Storefront/Сетевой магазин – вэб-сайт с торговыми возможностями, доступный в открытой сети, например в Интернете, который предлагает для продажи товары и услуги. Сетевой магазин похож на магазин или коммерческое предприятие, которое должен посетить покупатель, чтобы приобрести товары или услуги.
Чтобы доступно описать всю суть этого явления, нужно ввести несколько терминов. Процессинг – это процесс обработки информации, используемой при осуществлении платежа посредством банковской пластиковой карты. Отсюда следует вывод, что процессинговая система – это система, обеспечивающая обработку информации при проведении операций с применением пластиковых карт.
Возврат в ставках: что это значит? Примеры
Рассмотрим максимальные сроки полного прохождения процедуры на примере MasterCard. После заказа товара или услуги до списания средств может пройти до 30 дней. Подать заявление на возвратный платеж можно в срок вплоть до 120 дней после этого. Эквайер может отбить chargeback в течение 45 дней. На отправку повторного chargeback дается до 45 дней, и, наконец, на арбитраж платежная система может затратить еще 45 дней. В сумме выходит до 285 дней с момента совершения оплаты.
Во время таких операций производят частичное удаление злокачественного новообразования. Причем это может быть, как первичная опухоль, так и ее отдаленные метастазы. Разновидностью такого типа операций, является циторедукция. Она выполняется в рамках комбинированного лечения. На первом этапе проводится хирургическое удаление опухолевой массы в максимально возможном объеме. На втором этапе на оставшиеся злокачественные клетки воздействуют другими методами противоопухолевого лечения, например, химиопрепаратами или облучением.
При опухолях печени, желудка, поджелудочной железы и кишечника может возникнуть непроходимость желчевыводящих путей с развитием механической желтухи. Желтуха опасна тем, что в крови серьезно повышается уровень билирубина, который является токсическим веществом, особенно он опасен для головного мозга.
Паллиативные хирургические операции для нормализации отведения желчи
К сожалению, во многих случаях злокачественные новообразования диагностируют на поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно. Но это не значит, что пациенту нельзя помочь. В таких случаях целью медицинского вмешательства является облегчение состояния пациента, улучшение качества его жизни и увеличение ее продолжительности. Одним из компонентов такого лечения являются паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью. Их проводят в следующих ситуациях:
Диспут с платежной системой — досудебное урегулирование споров. Этот процесс позволяет отменять некоторые расчеты и возвращать денежные средства. Он не приносит дохода кредитно-финансовым организациям, но повышает лояльность клиентов. Оперативная обработка диспутных операций сводит к минимуму риск мошенничества и обеспечивает высокое качество обслуживания.
Основные диспутные операции
Существует множество диспутных операций. Это лишь наиболее распространенные. Чаще всего держателям пластиковых карт приходится сталкиваться с некорректным поведением со стороны ТСП и неисправностями банковского оборудования.
Модель диспутного цикла
Безналичная оплата товаров и услуг — это быстро, удобно и выгодно. Однако при использовании банковских карт их владельцы могут сталкиваться с различными проблемами. Спорные транзакции чаще всего связаны со сбоями в работе программно-технических комплексов, а также с недобросовестностью продавцов. Из-за этого многие физические лица снимают наличные только в отделениях банков и оплачивают заказы после получения.
- Кровотечение из места операции — очень редкое осложнение встречающееся не более 0, 2% случаев от всех операций. При своевременном выявлении проводится раскрытие раны, выявление источника кровотечения и окончательная его остановка.
- Послеоперационный ишемический инсульт — после операции по поводу патологической извитости встречается достаточно редко, не более 1% всех случаев операций. Чаще всего связан с тромбозом реконструированной сонной артерии. При своевременном выявлении нарушения мозгового кровообращения повторная операция с удалением тромба позволяет восстановить мозговой кровоток.
- Повреждения возвратного или подъязычного нерва. При травме возвратного нерва возникает осиплость голоса. Возвратный нерв может быть поврежден при растяжении раны во время доступа или случайно пересечен. В первом случае нарушение голоса будет обратимым, в другом случае постоянным. При повреждении подъязычного нерва возникает девиация языка в сторону и поперхивание при приеме жидкой пищи. Единственным способом предупреждения этих осложнений является безупречная техника оперирования сонных артерий. В нашей клинической практике таких осложнений не встречалось.
- Нагноение послеоперационной раны — крайне редкое осложнение, которое может развиться у больных с хроническими гнойными процессами легких и средостения, ослаблении иммунитета. В нашей практике не встречалось.
Хирурги Инновационного сосудистого центра занимаются проблемой лечения патологической извитости сонных артерий с 2001 года. За это время была проведена большая научная работа по определению показаний к лечению, алгоритм диагностики. Была отработана техника хирургических вмешательств. С этого времени без осложнений было выполнено более 200 оперативных вмешательств по поводу патологической извитости с хорошим непосредственным и отдаленным результатом. Проанализированы результаты операций у всех больных. Осуществляется постоянный послеоперационный контроль за проходимостью оперированных артерий и неврологическими функциями.
Подготовка к операции
Резекция извитой сонной артерии с анастомозом конец в конец — этот вариант предполагает выделение петли, иссечение измененного участка и сшивание артерии «конец в конец». Такой вариант применяется при расположении петли высоко от устья внутренней сонной артерии и при одинаковых диаметрах отводящего и приводящего концов артерии.
Должны выполняться при наступлении событий, которые настолько маловероятны или не соответствуют направлению деятельности организации, что для них не разрабатываются заранее технологии, в силу неоправданность затрат. В таких случаях может потребоваться разработка и реализация проекта или привлечение сторонних специализированных организаций.
Циклические операции
Основные. Процессы состоящие из операций последовательно изменяющих состояние или содержание нематериальных объектов, например, информации о юридически значимых отношениях между клиентом и иными лицами или материальных объектов, например, денег в наличной форме до соответствия требованиям, позволяющим назвать это продуктом или услугой.
Периодические операции
Вспомогательные или обеспечивающие. Внутренние процессы, состоящие из операций, направленных на обеспечение основных и управленческих процессов кадровыми, материальными, информационными и прочими ресурсами. Как правило, без этих процессов не возможны физически основные и управленческие процессы.
После завершения всех манипуляций, хирург осуществляет поочередное сшивание всех слоев тканей. Для исключения внутреннего кровотечения, скопления жидкости или гнойного процесса, устанавливают дренажи. Область шва обрабатывается антисептиком. Сверху накладывают повязку.
В Юсуповской больнице лапаротомическая операция проводится в клинике хирургии, где работают квалифицированные хирурги. Лапаротомия может быть выполнена только после консультации с лечащим врачом и анестезиологом, диагностики, проведения предварительной консервативной терапии и подготовки.
Подготовка к лапаротомической операции
Лапаротомия проводится под местной спинальной анестезией (в гинекологии) или под общим наркозом. Перед началом операции хирург обрабатывает область живота антисептическим раствором. Затем скальпелем выполняется разрез кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки. Хирург использует коагулятор для запаивания сосудов и прекращения кровотечения. С помощью специальных инструментов врач разводит края раны, рассекает апоневротический слой и брюшину.
Наиболее перспективным направлением минимально инвазивной хирургии явилась лапароскопическая хирургия. Ее появлению предшествовал целый ряд открытий в области медицинской техники, включающий разработку и апробацию нового инструментария и видеоскопического оборудования.
Впервые выполненная французским хирургом Филиппом Муре в 1987 году лапароскопическая холецистэктомия явилась событием, названным впоследствие «второй французской революцией».
Результаты первых операций превзошли все ожидания. Они легко переносились больными, отсутствовал болевой синдром, снизилось число осложнений. Все это сопровождалось ранней активизацией пациентов, высоким косметическим и социально – экономическим эффектом. Кроме того, отсутствие операционного разреза, широкий обзор практически всей брюшной полости, возможность расширения объема вмешательства в зависимости от результатов диагностики, практически неограниченные возможности для совершенствования техники хирургических вмешательств — вот неполный перечень преимуществ, сделавших лапароскопическую хирургию чрезвычайно привлекательной. В последующие годы между различными школами идет буквально соревнование за освоение новых видов лапароскопических вмешательств. Благодаря работам Периссе и Дюбуа, лапароскопическая холецистэктомия распространяется по всей Франции. Через год Кушиэри, Бекер и др. внедряют эту операцию в Европе, а Барри Мак-Кернан в США. К 1990 году лапароскопическая холецистэктомия заняла ведущее место в лечении желчнокаменной болезни.
Три фактора способствовали стремительному распространению лапароскопической хирургии по всему миру: несомненные преимущества новой технологии для больного; спрос населения на новые виды операций, возросший после рекламной компании, активность фирм-производителей медицинского оборудования, быстро оценивших потенциальный рынок в лапароскопической хирургии.
В 1988 г. Харри Реч впервые произвел лапароскопическую гистерэктомию.
В 1989 г. Моуэл и Катхода начали применять лапароскопическую ваготомию в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.
В 1989 году группой хирургов, возглавляемой Ге, а впоследствии Цукером и Корбитт, появляются различные виды лапароскопической герниопластики.
В 1991 году Натансон, Кушиэри и Шими впервые сообщили об антирефлюксной операции, выполнив лапароскопическую гастропексию круглой связкой печени. В том же году Деллемеге выполнил лапароскопическую фундопликацию по Ниссену.
В 1992 году появились сообщения Филлипса о лапароскопической холедохотомии и холедохостомии.
1993 год – Клейман и Лаулин выполнили лапароскопическую тонкокишечную пластику мочевого пузыря и радикальную позадилонную простатэктомию.
Хирургия из минидоступа
Внедрение лапароскопической хирургии в России берет свое начало с конца 1990–х годов. Впервые лапароскопическую холецистэктомию, положившую начало стремительному наступлению лапароскопической техники на традиционные операции, выполнил Ю.И. Галлингер.
Следует отметить, что 1992 год остался за Центром эндохирургии и литотрипсии. В этом году группой профессора О.Э. Луцевича впервые в нашей стране были выполнены: лапароскопическая герниопластика, торакоскопическая перикардэктомия, торакоскопическая симпатэктомия, лапароскопическая передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией, ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки , лапароскопическая аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с использованием сшивающего шва, лапароскопическая холецитсэктомия при остром гангренозном холецистите, осложненном диффузным перитонитом.
В 1993-1994 году Е.И. Сигал сообщил о торакоскопическом удалении опухолей средостения и лобэктомии.
В 1995 году И.С. Малков провел лапароскопическую холедоходуоденостомию.
В 1995 году И.В. Федоров сообщил о внедрении «безгазовой лапароскопии», что явилось чувствительным ударом по сторонникам хирургии из минидоступа, основным контраргументом которых было наличие напряженного пневмоперитонеума при лапароскопии.
В 1996 году профессор С.И. Емельянов произвел лапароскопическую адреналэктомию.
В 1996 году А.А. Гуляев сообщил о торакоскопической эзофагэктомии.
В 1998 году О.Э. Луцевич впервые в России выполняет радикальную нефрэктомию по поводу рака почки.
Таким образом, к концу 90-х годов большинство традиционных операций пережили свое «второе рождение» в лапароскопическом исполнении. Трудно даже назвать ту область, где не пробовала свои силы видеоэндоскопическая хирургия.
Следует заметить, что к концу 80-х годов, были освоены практически все виды так называемых «чисто лапароскопических» вмешательств, которые стали как бы «золотым стандартом» эндоскопической хирургии. Наиболее эффективными лапароскопические пособия оказались в тех случаях, когда травматичность доступа к очагу поражения во много раз превышала объем и травматичность основного этапа операции. Дальнейшие попытки расширения объема новыми технологиями натыкались на непреодолимые технические трудности. Особенно это касалось тех вмешательств, где акцент травматичности смещался как раз на основной этап операции, включающего широкую мобилизацию, и удаление объемного органа, с последующей реконструкцией.
Правда, удачные результаты таких операций, как, например резекции толстого кишечника в чисто лапароскопическом исполнении, публикуются. Технически эти вмешательства достаточно трудны, требуют высочайшего мастерства хирурга и согласованного действия бригады, особенно на этапе формирования анастомоза. Кроме того, «ахиллесовой пятой» этих операций является удаление резецированного органа. Чаще всего резецированный орган удаляют с помощью колоноскопа через прямую кишку. При этом достаточно трудно соблюсти принципы абластики, да и орган требует измельчения перед удалением, что затрудняет возможность его последующего гистологического изучения. В связи с этим, показания к таким операциям весьма узки и ограничиваются небольшими доброкачественными опухолями, дивертикулезом и хроническими воспалительными заболеваниями. Все это делает лапароскопические резекции недоступными широкому кругу хирургов, оставляя их в разряде эксклюзивных авторских вмешательств.
Казалось, что лапароскопическая хирургия исчерпала свои технические возможности, и демаркационная граница навсегда разделила старую и новую хирургические школы, очертив весьма узкий круг интересов для малоинвазивных методов оперирования.
Лапароскопическая хирургия на распутье? — уже готов был снова прозвучать вопрос.
Хирург, освоивший до тонкостей определенный спектр стандартных операций, не может, просто не имеет права, топтаться на месте изо дня в день, повторяя одно и тоже «запиленное» упражнение. Непременным условием развития является проба сил и своих возможностей в новых, более сложных, еще никем не опробованных хирургических ситуациях. Нечто подобное произошло в школе лапароскопических хирургов. Накопленный годами опыт выполнения лапароскопических операций, высокая популярность этих вмешательств и неудовлетворенность результатами открытых операций явились теми побудительными моментами, которые заставили двигаться исследователей дальше, ища защиты пациента от излишней агрессии.
Переход на открытую операцию при возникших технических сложностях лапароскопии не принято считать осложнением или неудачей. Возможно, поздняя конверсия, когда большая часть операции уже выполнена лапароскопически, но закончить вмешательство или просто удалить мобилизованный орган, можно только открывшись, и натолкнула хирургов на мысль о разумном сочетании двух методик. Небольшой разрез, сделанный в определенном месте и в определенное время, явился тем «золотым ключом», позволившим решить проблему. Как и учили классики, отступление на шаг назад к миниразрезу дало возможность продвинуться вперед, значительно увеличив объем операции.
Используя этот прием, Якобс в 1990 году впервые выполнил лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию. Мобилизованный участок кишки он вытащил из брюшной полости через минилапаротомный разрез, резецировал его и наложил экстракорпоральный анастомоз. Небольшая 5-7 см рана не отразилась на течении послеоперационного периода.
В том же году Лехи произвел лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, Флоуэ – левостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем. Франклин выполнил первый лапароскопический шов толстой кишки.
Комбинация методик оказалась универсальной — она значительно облегчала «трудные» этапы операции и стала широко применяться различными лапароскопическими школами хирургов при выполнении объемных вмешательств на толстой кишке, желудке, билиарной системе, на органах малого таза.
В 1991 году гинеколог Мейгос предложил термин «лапароскопически ассистированная операция», т.е. операция, при которой отдельные этапы выполняются внутри брюшной полости лапароскопически, а другие – традиционно, через разрез брюшной стенки. Термин стал популярным, и начало 90-х годов ознаменовалось новым бумом в развитии лапароскопической хирургии.
В 1992 году Го и Кам впервые выполнили успешную лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот 2, удалив часть желудка через минилапаротомный разрез в подреберье.
В 1992 году Сопер произвел в эксперименте первую лапароскопическую резекцию тонкой кишки.
Не все авторы используют термин «лапароскопически ассистированная операция», предпочитая называть лапароскопическими те операции, где используются комбинации различных методик. Это создает некоторую неразбериху в литературе, связанную с отсутствием единой терминологии и классификации такого рода операций.
В 1993 году О.Э. Луцевич впервые в России выполнил лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот 1, а позднее по Бильрот 2 и по Ру.
Позднее, в 1993 году профессор В.П. Сажин произвел лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, а в 1995 году лапароскопическую гастрэктомию.
В 1995 году появились разрозненные сообщения о лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.
После такой «головокружительной презентации» в литературе появился, в буквальном смысле, шквал сообщений о новых и вновь апробированных лапароскопических ассистированных вмешательствах. Был выдвинут лозунг: «Все, что можно сделать руками, может быть выполнено эндоскопически».
В настоящее время идет период накопления и отработки технических приемов этих вмешательств. Диапазон их весьма велик. В желудочной хирургии с использованием комбинаций доступов и методик выполняются: гастроэнтероанастомоз, различные виды пилоропластик после ваготомии, резекция желудка при язвенной болезни и раке желудка, гастрэктомия. На толстой кишке накоплен опыт следующих ассистированных операций: аппендэктомия, правосторонняя, левосторонняя гемиколэктомии, резекция сигмовидной кишки. Передняя резекция выполняется рядом хирургов, как они считают, лапароскопически, поскольку часто формируют интракорпоральный аппаратный циркулярный анастомоз. Однако удаление резецированной кишки, а в ряде случаев и окончательную мобилизацию кишки они выполняют все-таки через экономный разрез брюшной стенки, который потом ушивают, и операцию заканчивают лапароскопически. Следовательно, это так же ассистированная операция. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением так же включает два доступа: закрытый – мобилизация прямой кишки, и открытый — промежностный, при котором производится удаление кишки, ее резекция, низведение и анастомоз. Экстирпация прямой кишки и колостома так же входят в разряд ассистированных.
Хирургия внепеченочных желчных протоков: лапароскопически – ассистированные холецистоэнтероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз.
Однако полный перечень этих операций предоставить на сегодняшний момент практически невозможно. Идет непрерывная трансформация комбинаций, методов и доступов, усовершенствование техники операций при различных хирургических заболеваниях. Например, Э.Г. Абдулаев предложил сочетание видеолапароскопии и минилапаротомии по Прудкову для лечения прободных язв желудка и 12-перстной. кишки. При этом лапароскопически производится только диагностика и санация брюшной полости, а ушивание перфорационного отверстия выполняется уже из минидоступа.
В 1998 году Б.В. Крапивин с группой публикует статью под названием «Видеоскопическое вспоможение открытой операции и селективной конверсии в абдоминальной хирургии». Автором лапароскопия применялась как узкий вспомогательный прием открытой операции в труднодоступных областях брюшной полости. Однако здесь не трудно угадать ту самую универсальную комбинацию метода и доступа только в смещенной, так сказать, акцентированной на традиционный манер интерпретации.
7 и 8 июля 1995 года в Амстердаме под руководством Европейской ассоциации эндоскопических хирургов и Академическим медицинским центром Университета Амстердама организуется первый курс по мануально-ассистируемой лапароскопической хирургии. Демонстрируется новая техника оперирования, разработанная Патриком Лихи (Дублин, Ирландия) и специальное приспособление – Dexterity Pneumo Sleeve Set – позволяющее манипулировать в брюшной полости рукой под лапароскопическим контролем с сохраненным пневмоперитонеумом и контаминации раны. Следуя нашим рассуждениям, мы уже не можем не заметить в схеме предложенного вмешательства все те же признаки лапароскопических ассистированных вмешательств.
По мере накопления опыта новых операций идет четкая тенденция к организации ее технических этапов. Если в начале пути минилапаротомный разрез использовался просто как средство завершения операции, то сейчас многие авторы делят операцию на этапы, которые следуют друг за другом в строгой последовательности. Таким образом, создается некий интраоперационный алгоритм техники вмешательства, где переход на «открытый» этап является подготовленным и запрограммированным действием среди других этапов. В результате анализа литературы, отражающей эволюцию развития лапароскопической хирургии в мире, мы пришли к выводу о рождении нового принципа хирургических вмешательств, призванного приблизить решение извечной проблемы — улучшение результатов оперативного лечения широкого круга хирургических заболеваний.
В последнее время отдельные авторы приблизились к этой мысли. Примером тому могут служить работы профессора В.Н. Егиева, который с 1996 года проводит анализ лапароскопически ассистированных операций. Уже в 1998 году он сформулировал основные принципы этих вмешательств, разделив их на три технических этапа, и определил основные показания к некоторым из них. В 2001 году тот же автор пытается дать определение лапароскопически ассистированным операциях и приводит первую классификацию этих вмешательств.
Таким образом, начало нового тысячелетия ознаменовалось не только очередным витком лапароскопической хирургии, но и рождением нового принципа малоинвазивной хирургии, который включает в себя комбинацию лапроскопической техники с элементами экономной традиционной хирургии. Этот принцип рушит барьеры между различными школами хирургов, призывая их к сотрудничеству и совершенствованию техники этих вмешательств.
На сегодняшний момент роль, место и основные принципы комбинированных лапароскопических вмешательств не изучены. Прежде всего, нет точного определения этих операций. Приведенное отдельными авторами поэтапное деление этих методик несовершенно и не отражает всех нюансов вмешательства. Нет четкого интраоперационного алгоритма действий хирургической бригады с определением объема манипуляций на каждом этапе и порядка перехода к запланированному открытому этапу. Не определены показания и противопоказания к различным операциям в зависимости от локализации, степени распространения очага поражения и нозологии. Нет четкого описания техники комбинированных операций. Одним словом, нет единой хирургической концепции применения комбинированных малоинвазивных вмешательств.
Наша группа на протяжении ряда лет занимается этой проблемой. Прежде всего, мы считаем, что понимание проблемы начинается с определения основных понятий. В частности термин «лапароскопически ассистированная» звучит не вполне по-русски. Он заимствован из англоязычной литературы, где, по всей видимости, имеет право на существование. Однако, по нашему мнению, если операция включает в себя комбинацию лапароскопической техники или доступа с элементами традиционной хирургии (открытого доступа), то вполне обоснованным будет название «комбинированные лапароскопические» вмешательства.
Кроме того, в понятие комбинированные мы вкладываем более широкий смысл, чем другие авторы. По нашему мнению речь должна идти не только о доступах, но и о сочетании методик. В частности операции по поводу холедохолитиаза включают комбинацию методик, поскольку предполагает наряду с лапароскопической техникой еще и эндоскопические этапы (ЭПСТ).
Трудно согласиться с тем обстоятельством, что если разрез применяется только для удаления органа, то операцию можно называть чисто лапароскопической. Получается, как в анекдоте: «если кушать, то люблю, а так — нет». Куда же девать разрез, если его уже сделали, пусть даже для такого небольшого дела? Если быть объективным, то минилапаротомия и удаление через нее органа – это тоже этап операции, причем этап с применением метода традиционной операции, а, следовательно, вся операция будет состоять из комбинации методик и называть ее следует комбинированной лапароскопической операцией.
Структура статьи
Каковы же признаки комбинированных малоинвазивных вмешательств? Мы попытались сделать предварительный анализ этих признаков.
— Объемные вмешательства, выполнение которых лапароскопически либо невозможно, либо сопряжено с большими техническими сложностями.
— Этапность операции.
— Необходимость выполнения отдельных этапов операции с использованием либо другого доступа, либо другой методики.
— Широкая вариабельность и возможность использовать, при необходимости, несколько методик или минидоступов.
— Малоинвазивность операции.
По нашему мнению, определение комбинированных лапароскопических вмешательств должно быть следующим: это вмешательства, выполнение отдельных этапов которых требует использования комбинации различных методик и доступов
В завершении осуществляется осмотр плевральных полостей с помощью торакоскопа. Затем окончательно ушивают раны и формируют косметический шов. Раньше, как правило, пластину оставляли в организме на срок от одного года до четырёх лет — исходя из степени выраженности исходной деформации и наличия/отсутствия сопутствующей патологии. Но на сегодняшний день у специалистов клиники имеется возможность имплантировать фиксаторы, изготовленные из никелида титана, которые со временем не нужно удалять в виду того, что они предназначены для пожизненной эксплуатации.
Метод лечения ВДГК, разработанный дмн Рудаковым С.С. и к.м.н Королевым П.А. операция из косметических разрезов с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы. Подробнее.
При деформациях большой степени, как уже было отмечено выше, может потребоваться последовательная установка нескольких проводников. В течение того периода времени, пока грудная клетка больного выпрямлена на интродьюсерах, хирург осуществляет окончательный подбор наиболее подходящих в данном случае пластин и производит их моделирование. Далее к концу интродьюсера фиксируют дренаж (тесьму либо силиконовую трубку) и проводят его от одного разреза к другому. К концу выведенной наружу тесьмы или силиконовой трубки фиксируют уже подготовленную, С-образно изогнутую пластину и аккуратно проводят ее на противоположную сторону.
В процессе SMAS-лифтинга выполняется подтяжка мышечно-апоневротической системы лица, а также подтяжка и ликвидация кожных излишков. При классическом лифтинге хирург воздействует только на кожу и подкожно-жировую клетчатку, при SMAS-лифтинге происходит более глубокое вмешательство, что позволяет эффективно избавиться от возрастных изменений при максимальной сохранности естественных очертаний рта и глазных разрезов.
Платизмопластика – это хирургическая коррекция шеи, ментопластика – подбородочной области. Зачастую обе операции дополняются SMAS-лифтингом. Симультанная операция, состоящая из этих трех операций, позволяет подтянуть ткани и улучшить очертания шеи, повысить кожный тонус, минимизировать морщины.
Самые популярные комбинированные операции
- Повышенная продолжительность манипуляций. Каждая операция по отдельности длится меньше, чем когда они проводятся совместно.
- Большая длительность общего наркоза. Так как хирургу необходимо решить больше задач и выполнить больше действий, обезболивание будет воздействовать на человеческий организм дольше. Это может быть опасно при наличии у пациента почечных и печеночных недугов, сердечно-сосудистых болезней. Сократить время операции и минимизировать подобные проблемы позволяет совместная работа нескольких врачей-хирургов.
- Увеличение объема послеоперационной раны. Так как корректирующие операции проводятся сразу в нескольких зонах, площадь оперативного воздействия будет больше.
- Повышенный болевой синдром. Больший объем хирургических манипуляций в разных областях повышает болезненные ощущения пациента после операции.
- Увеличение длительности периода восстановления и заживления. Это касается не только физического дискомфорта, но и большего количества требуемых реабилитационных действий и применяемых медикаментов.